Liceo Classico, Linguistico, Scientifico e delle Scienze Applicate
Sede centrale: Via G. Galilei, 4 – 73100 Lecce - Tel +39 0832351724 - Fax +39 0832220161
Sezione associata: Via Marinelli, 8 - 73018 - Squinzano (LE) - Tel./Fax +39 0832782202
Sede succursale: Via Salesiani, 1 – 73100 Lecce – Tel +39 08321830637
Mail: lepc13000n@istruzione.it - Web: https://www.liceovirgilio.edu.it/ 
___________________________________________________________________________________________

RICHIESTA USCITA DIDATTICA/VISITA GUIDATA (Mod. 21)
ANNO SCOLASTICO  20.... / 20....

Al Dirigente Scolastico
										LICEO VIRGILIO-REDI

OGGETTO: Richiesta uscita didattica/visita guidata
Il Consiglio della classe ___________ sez. _____________, Indirizzo _______________________, vista la proposta del/la Prof./Prof.ssa ______________________________, coerente con la progettazione didattica a.s. 20……/20……., chiede alla S.V. l’autorizzazione per l’uscita didattica/visita guidata di seguito specificata nel dettaglio. 
META/EVENTO: ___________________________________________________________________________________
DATA: ____________________________________________________________________________________________
CLASSE INTERESSATA: ______________________ NUMERO ALUNNI PARTECIPANTI ______________________
(in allegato elenco degli studenti partecipanti firmato dal docente referente dell’attività e dal Coordinatore di classe)
DOCENTE/I ACCOMPAGNATORE/I: __________________________________________________________________
OBIETTIVI-FINALITÀ DIDATTICO-CULTURALI: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ITINERARIO E PROGRAMMA: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MEZZO DI TRASPORTO:     ⎕ SI’    ⎕ NO             ⎕ PULLMAN 	              ⎕  ALTRO__________________________
⎕  INGRESSO A MUSEI/MOSTRE_______________________________________ COSTO _______________________
⎕  SITO ARCHEOLOGICO _____________________________________________ COSTO _______________________
⎕  SERVIZIO GUIDA __________________________________________________ COSTO _______________________

     IL DOCENTE REFERENTE				                          IL COORDINATORE DI CLASSE		
      Prof.								Prof.

	VISTO   	⎕  SI AUTORIZZA    	        IL DIRIGENTE SCOLASTICO
	⎕  NON SI AUTORIZZA              		   Prof. Dario CILLO